中国医学科学院肿瘤医院腹部外科   安松林   田艳涛


       完美的乳房是女性美丽的骄傲，但乳腺肿瘤却一直困扰着女性的身心健康，特别是乳腺癌的高发病率让所有的女性闻之色变。外科手术仍然是乳腺肿瘤的主要治疗手段，而传统的外科手术留在乳房上那一道道手术伤痕犹如美丽画卷上的败笔，虽然祛除了疾病但却留下了无数的遗憾。目前微创手术已经成为很多疾病的首选，比如腹腔镜胆囊切除、腹腔镜结肠癌根治术等，乳腺外科的微创化，可明显减少常规手术的并发症，并达到保留功能和外形美观等特点，在乳腺疾病患者术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果，使在治愈疾病的同时兼顾患者的美观和心理效应的手术目标得以实现。


乳腺癌保乳手术
       传统的乳腺癌根治术或改良根治术，在手术过程中切除全部乳房、乳头、乳晕组织，患者如同失去“半壁江山”，对外观和患者的心理影响很大。与之相比，乳腺癌保乳术是指在手术中，只切除癌组织及其周围部分腺体组织，但不切除整个乳房。1990年，在国际癌症协会召开的早期乳腺癌治疗讨论会上，正式将保留乳房治疗（breast conservation therapy，BCT）作为治疗一、二期乳腺癌的一种适宜可取的方法予以肯定。不能简单地按BCT的字面含义将其理解成乳房保守治疗或乳房保守手术；其真正的涵义是对女性I、II期乳腺癌采用肿块局部扩大切除，并腋窝淋巴结清扫术，术后加放疗和（或）化疗。保乳手术是以手术为主体，放疗为基础，辅以化疗的综合治疗方法。保乳手术的目的有二：①达到肿瘤局部的有效控制；②保留的乳房应具有美容和功能上的价值。保乳手术的适应证：“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”规定，乳腺癌原发肿瘤直径腋窝淋巴结未扪及，且无远处转移。欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽，乃因西方国家妇女乳房偏大，且对保乳有迫切要求，故对瘤体直径者也行保乳术。我国亦有报道，对瘤体直径3~5㎝者，先 行3~4周期新辅助化疗，使肿瘤直径缩小为3㎝！或以内者，仍可行保乳术。

乳腺前哨淋巴结活检技术

乳腺真空微创旋切系统
       与幵放式手术活检不同，采用微创乳房活检系统进行的活检是一种局部麻醉下进行的微创手术，只需一个很小的皮肤创口，一次穿刺即可取得确定诊断的足够的组织量，并能确定疾病性质，过程简单、快速、安全，创口无需缝合。通常采用B超影像引导，将活检探针穿过皮肤，到达目标肿物。在轻微的真空吸引下，将组织吸入活检探针的收集槽中并进行旋切取样，直到乳腺良性肿物被完全切除。目前的适应证主要针对：①可疑病变进行活检：钼靶X线显示乳腺结构扭曲；超声可见局灶或可疑微小钙化；超声可见病灶较小或位置过深，常规空芯针活检失败；乳腺癌保乳术后可疑复发；乳腺癌新辅助治疗前免疫组化诊断需要较大标本。②良性病变进行切除：临床或超声检査发现的乳腺病灶B1-RADS三级或以下，病灶直径＜3㎝，且位于乳晕区域以外位置，同时患者无出凝血时间异常。

消融治疗乳腺肿瘤
       保乳手术等微创技术的临床逐步推广，促使人们进一步探索如何采用非外科手段处理乳腺原发肿瘤。高强度聚焦超声、射频消融、聚焦微波热疗、冷冻治疗、激光组织间治疗、电化学疗法、光动力治疗和近距离放射治疗等新技术在乳腺癌治疗方面成功的临床试验巳初见端倪，被称为“没有手术刀的外科手术”。这其中聚焦超声治疗乳腺癌目前最引人注目，文献报道取得了很 好的疗效。但在实际临床消融过程中，由于肿瘤大小及部位、影像技术和操作人员技术等诸多因素的影响，一次性完全消融肿瘤是比较困难的，而残留肿瘤是影响预后的关键因素。加上消融所致的组织坏死吸收慢，治疗后不易随诊观察。因此，现今的乳腺肿瘤消融治疗仅适合于少数特殊人群，如极度要求美观或年老衰弱者。

       外科治疗是乳腺肿瘤治疗中 必不可少的重要环节，各沖微创 技术的发展与应用，将使乳腺肿 瘤的治疗更为人性化。