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BCRT：为什么乳腺外科医师需要使用超声波
目前，便携式超声被广泛应用于放射专业之外的临床诊疗，但乳腺外科医生对超声波的整体运用率一直很低。本文将通过分析在术中及门诊中的超声波使用情况，来探讨乳腺外科医师使用超声波的必要性。
在手术中，外科医生使用超声可以降低保乳手术的再切除率；在门诊诊疗中，超声的使用可有效降低对其他医疗资源的占用。 在乳腺外科中，超声作为一种涵盖多学科的综合诊疗手段，对乳腺癌患者是有益的。为了进一步提高治疗效果，应通过系统和专业的培训，来提高乳腺外科医生的超声理论和操作水平，同时应加强乳腺外科和放射科的合作，把优化成像技术更广泛地应用在手术室和门诊部门。 1）当前术中超声的应用情况 随着技术的进步，超声波扫描仪日趋小型化和便携化，越来越广泛地使用于床边诊断和门诊诊疗，超声检查在乳腺疾病诊断和介入治疗中的必要性不言而喻。 但是，一份来自澳大利亚和新西兰的针对126个乳腺外科医生的统计分析表明，在上述受调查的医生中，只有59个外科医生在术中使用了超声，而全程使用了超声波扫描仪的只占47%，30%的外科医生只是偶尔使用；63%的医生每月至少做一次超声波扫描，但只有39%的医生每月扫描10次以上；还有50%的医生表示，他们从没做过超声引导下的活检。 美国“外科医生超声教育项目”的人群调查的研究结果显示，在873个被调查者中，有超过1/3的外科医生不能通过超声操作考试。主要原因包括：放射科医师的拒绝、医院的不支持、自信的缺乏、经费的短缺、以及对潜在责任隐患的担忧。 当然，放射科部门也在改进并增加超声的功能，如多普勒和谐波成像，疑似乳腺癌患者在临床诊疗中还需要进行钼靶和MRI检查，并进行有针对性的三重评估。放射科医生使用超声是描述乳腺病变的最佳方式，它可以起到定位的效果。 2）术中超声的使用 目前越来越多的证据显示，术中使用超声可提高保乳手术疗效， Krekel等人在将有明显病灶的乳腺癌分为超声引导下保乳手术和仅行触诊下保乳手术两组，做随机对照试验。 试验结果显示，超声引导下保乳手术比起仅行触诊下保乳手术，能显著降低肿瘤留存率、再次手术切除率和切除标本的体积。研究显示，外科医生在放射科医生的严格监督培训下，能够较为快速地掌握了超声技巧，并成熟得运用于术中，这说明学习的难度不大，但有赖于与放射科紧密的合作关系。 术中超声的使用不仅适用于有明显病灶的乳腺癌。隐匿性乳腺癌的治疗可以分为术中超声和术前定位手术两种方法，Ahmed等人进行了专项研究，发现术中超声的使用能显著减少参与手术切缘。而对于已确定的原病灶，术中超声和术前定位下的治疗没有显著差异，这表明外科医生对微钙化的定位下治疗疗效差异不大。 Krekel等人对201例患者用三种方式作前瞻性研究，比较了术中超声、术前定位和隐匿性放射导向病灶定位三种方式治疗隐匿性乳腺癌的成效，他们发现术中超声较其他两种方式显著减少参与手术切缘。其中，90%以上的术前定位本就来源于超声的引导下定位，所以这些病例中术中超声就已经可以取代术前定位，使放射科医师专注于更复杂的诊断和介入治疗。 当前，对乳腺癌患者术中放射治疗（放疗）的研究也正在兴起，它的成功也有赖于术中超声的使用。皮肤在术中放疗需使用的剂量取决于放疗源和皮肤之间的距离，必须确保一个安全的精确的距离以减少放疗相关的皮肤并发症。用超声波测量皮瓣厚度，在乳房手术的其他领域也是有用的。 3）乳腺外科医生使用超声的现况统计 虽然超声可以提高乳腺手术疗效，但超声的使用在乳腺外科手术中运用却很少，美国和澳大利亚乳腺外科手术研究结果显示使用率仅有2.8%~17%。这表明外科医生没有接受严格的正式训练，只有约22%~55%的地方能够提供正式的超声培训。Donaldson等人已经证实，即使是短期教学课程，也能显著提高外科医生乳腺超声技术水平。 Whitehouse等人的研究中显示，551个外科医生在超声引导下进行的穿刺活检结果的假阴性率仅为1.2％。对231例病理学诊断证实的病例进行了的前瞻性研究表明，放射科医生和外科医生用超声评估，发现只有3.9％的病例两组之间出现完全不一致；在结果不一样的病例中，外科医生有判断正确的有7/8，而放射科医生判断正确的只有1/8。 在放射科医生诊断错误的病例中，有5项是将组织学恶性的认成良性的，而外科医生却没有错过任何恶性病例。这就证实了外科医生能在短期内掌握这项技能并取得很好的成绩。目前，英国放射科皇家学院授予了非放射科医师在乳腺超声检查和超声引导下穿刺活检的资质。 4）门诊超声使用 外科医生可以对患者进行首诊，可对有症状的良性病变如囊肿或脓肿采取治疗性干预，自行处理临床上在超声中清晰可见的病变，使放射科医生集中于更复杂的显像如MRI，既能降低经济成本，又能减少患者等待检查的时间。 越来越多的证据显示，针对门诊病人腋窝淋巴结的观察可为乳腺癌的分期提供依据，而对资源要求苛刻的前哨淋巴结进行活检，可以为淋巴结转移的根治性治疗提供依据。 临床上术前超声波的使用可以探测出很多有效信息，并及时告知病人：如肿块的大小，病灶的精确位置，从而确定最合适的切口，并从病变到皮肤的深度判断手术切开皮肤的区域等。在门诊中使用超声，这使得外科医生就像放射科的成像一样，能对自己的手术进行预估，从而维持临床卓越的水平。 5）展望 上文论证了术中使用超声波在保乳手术中的优越性。因此，可以考虑对乳腺外科初级医生进行充分的超声培训。学员在富有经验的乳腺放射科医师的指导下，通过对大量案例进行鉴别学习，能巩固其基本超声技能；而术中成像和微创治疗乳腺癌的应用使得外科医生和放射科医生的角色发生变化。 虽然前几代的放射科医师在读英国和爱尔兰皇家外科学院时进行了执业资格证考试，在正式成为放射科医生之前也进行了手术相关培训，但目前准医生在培训内容中却缺少了这一环节。今后，乳腺外科医生应学习掌握更多的放射学知识和技能，这样才能更好地为病人提供诊疗服务。 |
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