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依西美坦+OFS改善早期乳腺癌生存
瑞士南部肿瘤研究所的Pagani博士代表国际乳腺癌研究小组（IBCSG）于2014年6月1日在ASCO周日的全体会议上展示了TEXT 和SOFT研究的联合分析结果（摘要LAB1）。
它莫西芬联合依西美坦试验（TEXT）和卵巢功能抑制试验（SOFT）的目的均为确定绝经前期早期乳腺癌患者最佳内分泌治疗方案。SOFT研究的另一个目的是确定绝经前妇女他莫西芬卵巢抑制的价值。 TEXT试验共纳入患者2672例，SOFT试验纳入3066例，所有患者均为处于绝经前期的激素受体阳性早期乳腺癌。在TEXT研究中，12周内经手术治疗的患者被随机分配接受5年的依西美坦联合卵巢功能抑制（OFS）治疗或他莫昔芬联合OFS治疗；OFS治疗期间可以选择是否接受化疗。 SOFT试验将12周内进行过手术治疗且不打算化疗的患者或8个月内完成（新）辅助化疗的患者随机分配到依西美坦联合卵巢功能抑制组或他莫西芬联合卵巢功能抑制组或他莫西芬单药治疗组，治疗5年。研究人员采用曲普瑞林、卵巢切除术或卵巢放射进行卵巢功能抑制。 两项研究的主要终点均为无病生存期。因为事件发生率低，研究人员在数据成熟之前（2011年）对研究计划进行了更改，对两项研究进行了联合分析。该分析以意向性治疗为基础，通过试验、化疗的应用情况、淋巴结转移情况进行分层。这两项研究中接受化疗的患者年龄均小于40岁，出现淋巴结转移，且肿瘤较大。 在5.7年的中位随访期内，依西美坦联合OFS治疗组患者无病生存率为91.1%，他莫昔芬联合OFS组为87.3%，风险比（HR）为0.72。森林图显示，无论是否接受化疗或淋巴结转移，所有治疗组患者均可临床获益。 
图1 患者无病生存率 无病生存期的计算从患者入组接受随机分配开始，直至出现肿瘤侵袭、局部/区域/远端转移、对侧乳腺癌复发、出现二次非乳腺恶性肿瘤或患者死亡。第一次治疗失败的患者60%因发生远端转移。次要终点的kaplan-meier生存曲线与无病生存曲线及无远端复发曲线相似，风险比分别为0.66和0.78。患者总生存期无明显差别，早期随访极少有死亡事件发生。 两项研究中均有一些患者未接受化疗（约2000例患者）。这些患者往往年龄较大（> 40岁），肿瘤体积较小，无淋巴结转移（尽管TEXT治疗组这一亚组患者21%为淋巴结阳性）。这些患者中，接受依西美坦联合OFS治疗患者临床获益更多。TEXT研究中，依西美坦联合OFS组患者5年无病生存率为97.6%，他莫昔芬联合OFS组为94.6%。SOFT研究组，依西美坦联合OFS组患者5年无病生存率为97.5%，他莫昔芬联合OFS组为94.8%。 
表1 化疗患者亚组依西美坦联合OFS治疗优势 治疗相关不良反应与研究报道的接受芳香化酶抑制剂或它莫西芬治疗的绝经后患者不良事件相似，多为肌肉骨骼副反应。依西美坦联合OFS治疗组最常见的为骨质疏松症和骨折，他莫昔芬联合OFS治疗组为血栓。 Pagani医生指出，50%患者出现抑郁症。依西美坦联合OFS治疗组早期终止治疗患者较多（两组分别为16%和11%）。他认为，依西美坦联合OFS治疗是一种新的激素受体阳性的绝经前期乳腺癌患者治疗选择，可显著改善患者预后，且内分泌疗法本身也是非常有效的。 内分泌疗法“谜团” 匹兹堡大学癌症研究所的Davidson医生列举了SOFT/TEXT分析的要点：遵守国际权责发生制原则、严格的绝经前状态定义、严格的激素响应定义、组间平衡和有计划的随访。他还列举了该分析的局限性：结果优于预期而进行的修正分析、随访期短、患者对化疗的异质性和长期责权发生制（2003 – 2011）。 Davidson医生认为，自2003年以来大家对这个领域的认知已不断成熟：临床研究人员有着精确的前哨淋巴结活检局部治疗方法，对10年的他莫昔芬治疗价值也有了一定的认知，同时意识到内在肿瘤亚型的作用，增加了辅助抗-HER2疗法，还在骨骼健康护理方面增加了双磷酸盐类药物的使用。 此外，早期乳腺癌实验合作组的荟萃分析及其他研究均贡献了大量的数据，但仍有一部分被Davidson医生称之为 “谜团”，即激素治疗响应的绝经前期患者内分泌治疗。虽然有这些数据的支撑，但这仍是难解之谜。 结果的变化可能归因于数据来源的差异。Davidson医生提出：假设这些研究中出现的各种芳香酶抑制剂和LHRH激动剂的经典活性是错误的，那么每个不同的分子实体将有着不同的治疗活性。治疗的时间和各疗法的先后顺序可能起到至关重要的作用，患者特征的微小差异也可能产生不同的预后效果，或许化疗药物的选择和时间的设定也是一个关键因素。肥胖的潜在作用也必须加以考虑。研究规模及数据统计方式也要考虑到因素之内。 Davidson医生同意Pagani医生的结论。他指出，OFS联合芳香化酶抑制疗法是现有疗法中一个有证据基础的治疗选择，但她对年轻患者对该疗法的远期效应及成本花费表示担忧，她指出芳香酶抑制剂和LHRH激动剂成本并不低。 |
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