The Lancet 杂志 2014年6月在线版发表了一篇关于乳腺癌术后放疗的荟萃分析， 研究得出，对于pN1-3期的乳腺癌患者，术后放疗可同样降低其局部复发，并改善患者生存。针对这一发现，来自荷兰Verbeeten研究所放疗科的Philip Poortmans对此论文进行了点评。

      在乳腺癌领域，已经有很多临床试验探索了各种局部及全身治疗之间的差异。早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）对上述试验分别进行了多次严谨的荟萃分析，这些结果无疑为总结显著性趋势及差异提供了强有力的证据，并弥补了临床证据及知识的不足。

      在总结放疗对乳腺癌保乳手术患者的影响后，EBCTCG最近又在The Lancet上发表了关于乳腺癌患者乳房切除术后放疗的荟萃分析。该研究的焦点集中在对于腋窝淋巴结1-3枚阳性的乳腺癌患者中，放射治疗是否能为患者带来获益，这一话题在多个国家都一直争论不休。最终，该报告证实了早期的阳性研究结，并且为我们对乳腺癌淋巴结侵袭范围、活检阳性比例以及全身辅助化疗等问题带来了更深刻的理解。

      总的来说，乳房切除术后放疗不仅可以降低局部复发率及改善总的生存率，也可以提高乳腺癌特异生存率，且这种作用不受限于淋巴结阳性的数目及是否接受辅助化疗的影响。这些结果不仅仅在统计学上具有显著意义，与临床实践也密切相关。

      放疗降低乳腺癌复发率及死亡率的比例并没有受到化疗的影响，然而，这一发现是否适用于目前新的化疗方案尚不明确。我们需要进一步关注目前乳腺癌治疗中的多学科途径，以更好地理解局部治疗和全身治疗的相互作用及对患者最终结果的影响，同时也包括生存信息和毒副作用。

      正如Punglia及其同事指出的，良好的局部控制最终转化为生存获益需要依赖于全身治疗， 然而Punglia绘制的“钟型曲线”忽略了原发肿瘤转移的风险。为了进一步评估局部治疗对最终结果的影响，需要综合化疗的有效性及原发肿瘤转移风险这两个因素（图1）。对于多数患者来说，全身化疗可以不仅可以降低由远处转移导致的死亡风险，同时也可以更好地改善局部控制效果，这样的话，局部治疗也带来了更好的生存获益。

图1 随着全身治疗有效性的增加及原发肿瘤远处转移风险的降低，局部治疗对生存预期获益的影响                          

      在曲线左边部分的患者具有高转移的风险，全身治疗有效性不佳，此时患者并不能从局部治疗获益。在曲线右边部分的患者，低强度的治疗（包括手术、放疗及化疗等）可能是合适的。中间部分代表过去及现在的大部分乳腺癌患者，此类患者经过多学科途径治疗后，获益最明显。

      正如EBCTCG指出，该发现的解读应该考虑到由于近年来诊治水平的发展，乳腺癌的局部复发率已经明显降低。然而，局部及远处复发间复杂的关系表明上述两种情况不应该单独对待，而应该综合考虑。局部治疗的改善不仅可直接减少和降低局部亚临床微小病灶的发展及扩散，而且，由于缺乏检测手段及确诊方法，我们应该认识到在乳腺癌发生远处转移时，乳腺癌的局部复发诊断率被远远低估了，这也使得局部复发成为评价局部治疗手段的一个重要不良预后指标。

      值得注意的是，在EBCTCG的早期荟萃分析中，发现的四分之一规则（或者说，每避免4次复发发生，将有1条生命被挽救）并不适用于所有组别的乳腺癌患者。如此次的荟萃分析提示，10年内每避免1.5次复发出现，那么20年内可避免1例乳腺癌患者的死亡。

      此项荟萃分析同时也表明了腋窝淋巴结清扫范围的重要性，与全部腋窝淋巴结切除术相比，抽样切除的乳腺癌患者接受放疗的获益更加明显，这一发现甚至在淋巴结阴性的患者中同样适用。然而，应该注意到的是，前哨淋巴结技术在既往的临床试验中尚没有开展，因此上述的发现可能并不适用于当前普遍的情况。尽管如此，该研究对当前认为单一前哨淋巴结阳性的患者可不必进行局部治疗这一基于短期随访及局部复发的数据上的错误观点给予了警示。

      与以前报道类似，放疗可能增加与乳腺癌不相关的死亡风险，主要包括心血管疾病及第二肿瘤等。 这一结果降低了长期随访后乳腺癌患者放疗的获益，然而现代放疗技术的开展可以使得危险器官受照剂量明显下降，同时提高靶体积的覆盖情况。因此，为更好地了解放疗对乳腺癌相关死亡率及晚期毒副作用的影响，可能需要进一步的长期随访。

      此次EBCTCG的荟萃分析结果清楚地证实， 对于腋窝淋巴结阳性1-3枚的患者也应该考虑进行术后放射治疗，这一点应与4枚及以上淋巴结阳性患者一样。 同时，也有充分的证据表明，对于保乳治疗后的患者也应接受局部放疗。 此外，在现代放疗技术的情况下，全乳局部放疗对患者的不良负担影响在减少，且长期的毒副作用可以得到一定程度的避免。