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对乳腺门诊就诊的患者，无论有无临床症状、是否存在异常体征，均应该考虑排除乳腺癌的诊断。门诊医生需要仔细询问病史、进行乳腺查体、明确患者对自身乳腺的了解程度、进行乳腺癌风险评估，根据患者的具体情况进行进一步的检查。随着乳腺筛查和乳腺照相的逐步推广，越来越多的乳腺癌患者在临床前期就得到诊断，这意味着需要组织学活检诊断乳腺癌的情况也会越来越多。临床需要从乳腺癌的症状、体征和影像学表现，根据乳腺癌的生物学原理和乳腺解剖的特点，对乳腺癌的生长和播散进行全面细致的分析.
1 症状 乳腺疾病患者最常见的三大症状为乳腺肿块、超声或者乳腺照相显示的异常病灶和乳腺疼痛。乳腺疼痛是乳腺疾病患者的主要原因之一。对绝经前患者，询问乳腺疼痛在月经前后的变化情况。大多数乳腺疼痛和激素刺激、乳腺肿胀有关。疼痛可以放射到肩部、上肢，如果存在肌紧张则会出现烧灼感。超过50%的育龄妇女出现乳腺周期性疼痛。对乳腺疼痛的患者，进行解释、并建议理疗，可以获得一定的效果。症状严重时可以对证治疗。有的乳腺疼痛表现为压痛，良性纤维囊性病变和恶性肿瘤都可能出现这种症状，恶性肿瘤常常合并比较明确的乳腺肿块。 大多数原发性乳腺癌的首发症状表现为可触及的乳腺肿块，往往首先由患者自行发现。多数乳腺癌表现为单个、无压痛的实性肿物。纤维囊性肿块，有时表现为肿物时大时小、时而界限清晰时而模糊等特点。对无法定性的年轻女性的乳腺肿物，观察1-2个月经周期，也有助于鉴别诊断。 乳腺癌也可以出现皮肤增厚、脱色素改变、腋窝肿块、乳头溢液等症状。乳头溢液可以为浆液性、水样、乳汁样、黄色、绿色、血性。血性溢液常常提示导管内乳头状瘤，偶尔也出现血性溢液合并乳头状腺癌的情况。下列情况下乳头溢液往往提示为良性：1，溢液清亮、或者浆液性溢液，累及2个或者2个以上的大乳管；2，非自行溢液，需要挤压乳头触发溢乳，溢液非血性。正常情况下，乳管也会分泌少量液体，如果集合管以上的乳腺导管因为纤维化或者液体浓聚块引起乳管杜塞，临床则出现乳管扩张、囊肿形成等征象。 弥漫性皮肤红斑多于哺乳期乳腺，哺乳期患者出现这类症状，最好进行全身抗菌素治疗+局部理疗。非哺乳期乳腺如果出现弥漫性皮肤红斑、白细胞计数异常升高、发热，乳腺脓肿的可能性较大，可以全身使用抗菌素治疗、切开引流、或者两者联合使用。如果皮肤弥漫性红斑的患者没有感染征象，需要进行乳腺照相或者切取活检，除外炎性乳腺癌。 由于乳腺筛查的广泛开展，越来越多的无临床症状、影像学检查异常的患者门诊就诊。建议对影像学检查进行分类、按照不同的分类类别进行进一步检查或者随访。 2 体征 门诊医师应该告知患者如何进行乳腺自查，乳腺自查出现哪些问题时应该去医院就诊。但是一项包含266064例妇女的大规模临床随机试验表明，随访的第10-11年之间，乳腺自查组135例乳腺癌患者死亡、对照组131例死亡，乳腺自查不能降低乳腺癌的死亡率；乳腺自查大幅度地增加了乳腺良性病变的检出率。乳腺自查不能替代常规乳腺癌筛查，门诊时需要向患者阐明这一点。 乳腺查体的目的是发现和评估乳腺异常。通过视诊和触诊进行乳腺查体。阳性体征包括：可触及的乳腺肿物(或者包块)、腺体增厚(或者结节感)、乳头溢液(不伴有乳腺肿物)、皮肤异常。 视诊时要观察乳腺的外形、是否存在皮肤和乳头的异常，同时进行双侧对比。局部隆起和局部凹陷(酒窝征)均提示存在异常，尤其是后者，常常提示表浅的恶性肿瘤。皮肤异常包括橘皮样外观、红肿、破溃。弥漫性乳腺红肿一般考虑乳腺炎症，但是炎性乳腺癌也常表现为皮肤红肿。乳腺水肿、橘皮样外观、破溃是局部晚进展期乳腺的特殊表现。需要仔细观察乳头，乳头回缩、脱屑、湿疹样改变均应除外乳头Paget病。 乳腺触诊时，按照顺序对双侧乳腺荷叶下进行全面检查。患者一般采取作为或者立位，也可采取平卧位。不要抓捏乳腺，检查下垂乳腺时，可以将乳腺托起进行检查。 乳腺触诊最常见的和乳腺癌相关的异常体征是乳腺肿物。记录乳腺肿物其所在的部位，一般按照内上、外上、外下、内下、中央(乳晕)区记载。肿物位于乳腺边缘区如腋下、胸大肌外侧缘、锁骨下、胸骨旁时需要加以说明。描述肿物的个数、形状、边界、大小、活动度和质地。乳腺腺体增厚(乳腺结节感)和乳腺肿物不同，范围可大可小、边界不清晰。肿物活动度良好常提示良性肿瘤，但也有例外。需要仔细观察肿物和皮肤、胸大肌筋膜、Cooper韧带之间的关系。乳腺癌由于存在浸润，没有完整的包膜，推动肿块时常随周围的乳腺组织一起活动。体积较大的乳腺癌常常较为固定，临床鉴别不难。 乳头触诊时检查是否存在乳头溢液，记录溢液管的数目(单管、多管，单侧乳头、双侧乳头)及溢液的性状(无色透明、浆液性、乳汁样、棕色、血性)，溢液需要进行细胞学检查。 需要仔细检查腋窝、锁骨下等乳腺引流区淋巴结。淋巴结肿大可能指示转移，对乳腺癌的治疗方案和手术方案有一定的指导意义。 患者出现乳腺癌相关症状，或者自行乳腺检查、临床乳腺检查发现乳腺肿物时，需要从病史、体检、影像学检查、组织学检查等方面进行良恶性肿瘤的鉴别和诊断鉴别。 翔实的病史可以提供线索。发现乳腺肿物的时间、生长的速度、月经周期中肿瘤的变化情况、肿物表面皮肤是否存在炎症表现、是否发现区域淋巴结肿大、乳头搔痒和湿疹样改变、乳头溢液的颜色形状等都可能提示恶性肿瘤的诊断。注意询问患者的既往史、家族史、月经生育时，了解是否存在乳腺癌的危险因素，如胸部放射治疗史、乳腺癌家族史、是否存在个体遗传倾向(brca基因)、Gail乳腺癌风险评估模型确认的危险因素(年龄、初潮年龄、第一胎生育年龄或者未生育、既往乳腺良性肿瘤活检次数、既往乳腺活检证实的不典型增生和/或小叶原位癌、种族)等. 随着乳腺癌筛查在全国的逐步开展和妇女乳腺自查意识的增加，肿瘤在直径较小时就可能得到诊断，此时肿瘤良恶性的鉴别诊断主要参照影像学、组织学检查的结果。 1乳腺肿物 对临床发现乳腺肿物或者乳腺肿块的患者，按照患者的年龄按照不同的检查顺序进行诊断。NCCN推荐的年龄分组为30岁以下组、30岁及30岁以上组。 1) 30岁及30岁以上组 30岁及30岁以上乳腺肿物的患者，乳腺癌的风险显著增加。仅进行临床观察是不够的，推荐先进行双侧乳腺照相。根据病变的BI-RADS分类分别进行处理。 对BI-RADS 1、2、3类病变，进行乳腺超声检查。对4、5类病变，仔细分析临床查体和影像学检查之间的相关性。如果临床查体发现的肿物和乳腺照相显示的病灶之间无相关性，按照BI-RADS 1、2、3类病变继续检查。如果临床查体和乳腺照相发现的病灶相一致，通过粗针穿刺或者细针定位肿物切除获得组织学诊断。 BI-RADS 1、2、3类病变，超声检查为可疑恶性、或者良恶性无法确定时，建议粗针穿刺或者细针定位肿物切除获得组织学诊断。组织学检查确定为良性、和超声结果相符合时，建议每个6-12个月进行一次临床查体、随访1-2年(随访方案 1)，可以联合超声检查。随访期间肿物逐渐增大，建议手术切除；肿物变化不显著，进行乳腺癌常规筛查。组织学检查难以定良恶性、不典型增生、良性病变但是镜下出现异型性、LCIS时，手术切除后需要密切随访。对不典型增生、LCIS的患者，建议服用药物降低乳腺癌的风险。组织学检查确定为恶性时，按照乳腺癌治疗规范进行处理。 超声检查为单个良性病变时，可以进行外科切除、粗针穿刺或者临床观察。建议只对直径2cm以下的良性病灶的患者，按照随访方案 1随访，可以联合超声或者乳腺照相评估肿瘤的稳定性。外科切除确定为良性病变的，按照常规乳腺癌筛查方案随访。对不典型增生、LCIS的患者，建议服用药物降低乳腺癌的风险。组织学检查确定为恶性时，按照乳腺癌治疗规范进行处理。粗针穿刺组织学检查为良性病变时，按照随访方案 1随访，可以联合超声或者乳腺照相评估肿瘤的稳定性。随访期间肿物逐渐增大，再次进行组织学检查。如果病变难以定性、不典型增生、良性病变合并细胞异型，建议进行肿物切除。 超声检查提示为无症状的单纯囊肿，可以观察2-4个月，患者出现症状是需要进行临床处理。如果超声检查提示为复杂囊肿(complicated cyst)，建议先进行穿刺、随后接受短期的临床随访(随访方案 1)+乳腺超声检查(±乳腺照相)。随访期间如果肿物逐渐增大，需要进行组织学检查。如果穿出血性液体、穿刺后肿物消失，需要进行2-4个月的临床随访；如果乳腺查体无法触及肿物，按照常规乳腺癌筛查方案随访。如果穿出血性液体、穿刺后囊肿不消失，或者超声提示为囊实性肿物(complex cyst)的，建议进行影像学引导下的组织活检或者手术切除。如果组织学检查提示为良性病变、无明显的细胞异型性，按照随访方案 1进行随访，可以联合超声检查。随访期间肿物逐渐增大的需要再次进行组织学检查；如果肿物比较稳定，按照常规方案进行乳腺癌筛查。如果组织学检查提示为良性病变但是出现细胞异型性、难以定性、不典型增生、LCIS，建议进行切除活检。切除活检后组织学检查提示为良性的，按照常规方案进行乳腺癌筛查；提示为不典型增生、LCIS的，查了常规筛查外，还要服用药物降低乳腺癌的风险；恶性肿瘤按照乳腺癌治疗规范处理。 如果超声检查没有发现乳腺异常，可以进行组织学检查、也可以进行临床随访：3-6个月1次、连续随访1-2年(随访方案 2)。随访期间如果肿物逐渐增大，建议进行组织学检查；如果肿物稳定，按照常规乳腺癌筛查方法随诊。 2）30岁以下组 30岁以下的乳腺肿物的患者，首选乳腺超声检查。超声检查后的鉴别诊断按照30及30岁以上组的方法进行。特别指出的是，乳腺照相只在某些特殊的情况下才予以考虑。30岁以下的患者恶性可能性小，对临床检查提示为良性的乳腺肿物最好先进行1-2个月经周期的随访。1-2个月经周期后肿物消失的，按照常规方法随诊；如果肿物持续存在，再进行超声检查。不推荐在超声检查前穿刺活检。 2 乳头溢液，不伴有乳腺肿物 双侧乳头溢液，溢出乳汁样液体，需要排除妊娠和内分泌疾病。有些药物也可以诱发双乳腺溢乳，这些药物包括：精神类药物、降压药、阿片类药物、口服避孕药、雌激素等。40岁以下双乳头多管溢液的女性患者，临床随诊即可，同时告知不要挤压乳房、如溢液性状发生改变立即就诊。40岁以上的患者，先进行乳腺照相，再根据BI-RADS分类进行处理。 持续的单侧乳头单乳管自发性溢液需要引起临床重视。无论溢液的形状如何(清凉、浆液性、血性等)，都需要进行guaiac test和细胞学检查。建议对所有的患者进行乳腺照相，根据BI-RADS分类进行处理。也可以超声检查。对BI-RADS 1、2、3类病变，进行乳管造影，根据造影结果选择手术方式。对BI-RADS 4、5类病变，进行乳腺癌的标准治疗程序。如果诊断为良性、或者无法确定良恶性，进行乳管造影、根据造影结果选择切除方式。如果诊断为恶性，按照乳腺癌治疗规范处理。如果乳管造影结果为阴性，应考虑诊断性手术。 3 不对称性增厚(asymmetric thickening)、结节感(nodularity) 乳腺局部增厚、结节感、不对称和乳腺肿物有所区别，乳腺检查时很难界定病变范围。如果患者30岁以下、没有乳腺癌的危险因素，先进行超声检查。如果临床需要除外恶性，也可以进行乳腺照相。由于乳腺密度难以显示、乳腺癌风险较低，此时很少需要诊断性乳腺成像。 30岁及30岁以上的患者，先进行乳腺照相，也可以联合乳腺超声。根据乳腺照相的结果评判乳腺增厚、结节感和不对称性。 乳腺照相、超声检查均未见异常时，3-6个月再次进行临床评估。如果病变变化不大，推荐每年进行一次筛查。如果病变出现进展、或者出现恶性可能、乳腺照相提示BI-RADS 4-5类病变，建议进行组织学检查。 4 皮肤改变 乳腺皮肤出现异常改变，是一种危险的征象，需要进行临床评估。先乳腺照相，可以联合超声检查。根据乳腺照相的结果决定下一步处理。即使乳腺照相无异常发现，仍需进一步检查。 对BI-RADS 1、2、3类病变，超声检查无明显异常或者仅提示为单纯囊肿的，需要穿刺活检或者乳头活检。根据临床表现决定是否使用抗生素，但是使用抗生素期间不能停止对病变的进一步诊断。一次活检后提示为良性病变的，再次追问病史和乳腺检查后、再此进行组织学检查，必要时乳腺专家会诊和进行乳腺MRI检查。BI-RADS 4、5类病变，或者超声检查提示为实行病灶、非单纯囊肿的，需要进行组织学检查。此时组织学检查要通过粗针穿刺或者手术切取活检获得。囊壁增厚的囊肿、囊实性病变需要切除活检。如果皮肤组织学检查提示为恶性，按照乳腺癌治疗规范治疗。 5 小结 对乳腺病变的临床判断是选择最佳治疗方案的重要一环。如果乳腺体检、影像学检查和病理学结果相互之间不一致，临床医生需要重新评估患者可能存在的问题，通过进一步的处理使患者受益。 |
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