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警惕妊娠期乳腺癌的发生及发展
乳腺癌在怀孕的女性中很少见，3000 至 3500 名中只有一例发生，常常表现出局部反应（卡斯特范等人在 2010 年报道）。其通常发生于 33 至 34 岁的怀孕女性，在妊娠 17 到 25 周中表现出症状（麦格拉思和环 2011 报道）。这些事件可能会增加女性选择延迟生育的趋势（环等人在 2005 年报道）。
妊娠期乳腺癌临床过程进展迅速，诊断率低（罗德里格斯等人 2008 报道）。一位 28 岁的女性在妊娠第二期诊断为 3 期浸润性导管癌。 一位 28 岁的经产妇在妊娠 21+4 周出现左侧乳房增大疼痛两周。乳房检查发现左侧外上象限有多个可推动的肿块以及左腋窝大面积肿胀，没有相关皮肤改变或乳头溢液。 超声成像显示一个弥漫的明显增厚的 8×4cm 大小的团块，整个乳房水肿以及 25 毫米大的同侧腋窝淋巴结肿大。活检组织学分析证明是 3 期（T3N3M2）浸润性导管癌和原位高级导管癌，没有侵犯相关的淋巴道和血管。激素受体分析表明雌激素和孕激素受体阴性而人表皮生长因子受体 2 阳性。接下来的胸部和腹部成像均未见明显异常。 经过多学科小组（MDT）的讨论，她开始使用 FEC 75（氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺）进行新辅助化疗三个周期，耐受良好。妊娠 30 和 34 周，在产前保健之余进行胎儿生长扫描，未见明显异常。 妊娠 35 周，在使用糖皮质激素促进胎儿肺急性成熟后，给患者做引产。人工破膜并使用催产素相关药品。然而，产程进展很慢，只能行剖宫产，娩出了一个健康的宝宝。术后没有发生不良事件，患者顺利出院并完成其在门诊的后续治疗。 在产后 4 周，全面升级和持续使用 3 个周期的紫杉特尔以及赫赛汀并重新考虑乳房切除术和腋窝淋巴结清扫。接下来，如果发现胸壁和锁骨上窝 / 腋窝有淋巴结转移，就进行术后放疗，并用赫赛汀维持治疗一年。 由于很难平衡好产妇健康和胎儿风险并且缺少大规模随机可控试验指导临床实践，我们治疗孕妇乳腺癌面临相当大的挑战。 孕妇乳腺癌的诊断与非孕妇相似，基于全面的病史、临床检查、组织学及影像学检查，乳腺超声检查是安全性最高，敏感性和特异性最强的诊断方法（艾曼特等人在 2010 年报道）。由于妊娠期乳房发生生理性变化，孕妇乳腺癌的诊断很困难并且临床表现通常会从最初的症状开始推迟一至两个月，掩盖了肿瘤病变（宇等人在 2003 年报道）。 根据指出的影像学分期，转变治疗策略和临床实践是可行的，但是为了减少胎儿的辐射暴露量，胸部 X 线检查和肝脏超声检查的使用受到限制（RCOG 在 2011 年报道）。 我们不应该延迟治疗除非在未来的 2 至 4 周内计划分娩（琼斯等人在 2006 年报道）。推荐一个有经验的多学科小组，包括新生儿、围产期、产科、乳房手术和肿瘤护理，根据非怀孕女性的标准化协议尽可能坚持治疗（RCOG 在 2011 年报道）。 孕妇禁忌行放射治疗直至完成分娩，与之相反的是，在怀孕的任何时期进行乳房手术都是安全的（RCOG 在 2011 年报道）。由于化疗有很高的致胎儿畸形率，禁忌在第一孕期使用，因此于第一孕期诊断出乳腺癌可能需要做出终止妊娠的艰难决定。从第二孕期开始，根据由乳腺癌的复发和死亡风险定义的非怀孕女性的协议，可以进行化疗。由于化疗会影响胎儿的器官和增长，增加产前检查的次数对监测胎儿健康是十分必要的（麦格拉思和环在 2011 年报道）。 分娩应该及时进行，这就需要最大程度地促进胎儿肺成熟并尽量减少新生儿骨髓抑制的风险，这可能会在化疗结束后的 2 至 3 周发生（RCOG 在 2011 年报道）。如果必须要进行分娩，应给与糖皮质激素促进胎儿肺成熟。 与年龄和分期相同的非妊娠对照组相比，妊娠状态本身并不会使疾病恶化（比德尔等人于 2009 报道）。然而，由于与妊娠相关的乳腺癌发生在更年轻的人群中，他们发生转移的风险更高，因此这些女性的预后通常较差（肉瑞斯等人在 2008 年报道）。 对患有乳腺癌的孕妇的管理面临着巨大的挑战。为了改善这些女性的预后，MDT 的参与是必不可少的。 |
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