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辅助治疗降低乳腺癌复发率
12 月 2 日，Medscape 医学新闻报道了英国哥伦比亚癌症研究所的最新研究结果：随着护理标准改进，在 HER2 靶向治疗和芳香化酶抑制剂的治疗时代，I – III 期乳腺癌经辅助治疗后的复发率有望降低。
临床肿瘤学杂志（Journal of Clinical Oncology）网络版 11 月 24 日刊登了英国哥伦比亚癌症中心（British Columbia Cancer Center ）研究人员的论文，公布了这项回顾性分析的结果。 来自 Dana-Farber 癌症中心、哈佛医学院的 Eric P. Winer 医生对此评价说，“在描述随着时间推移的 [乳腺癌] 患者特征以及从数据库中撷取这些信息的方面，英国哥伦比亚癌症研究所完成了出色的工作。”他告诉 Medscape 医学新闻：该报告表明近几年确诊的患者往往有更好的疗效，复发较少。 复发模式未变化 然而，研究人员指出基于雌激素受体（ER）的复发模式没有改变。ER 阴性的乳腺癌妇女复发模式仍然较高，但复发危害显著降低。 文章主要作者 Karen A. Gelmon 医生告诉 Medscape 医学新闻，她的研究小组正着手研究复发模式是否发生了变化，因为此前报道发表于 1966 年 (J Clin Oncol. 1996;14:2738-46)，而 HER2 的靶向治疗药物曲妥珠单抗（赫赛汀，Genentech 公司）以及芳香化酶抑制剂在后来这些年里已被引入辅助治疗。 一直以来，研究人员对侵袭性乳腺癌复发模式的了解源自 Saphner 及其同事发表于 1966 年的这份报告。该报告显示，与 ER 阳性乳腺癌相比，ER 阴性患者在确诊后头几年里复发风险更高。在第 3 年和第 4 年之间，ER 阳性乳腺癌复发风险超过并高于 ER 阴性患者。 历史的与同时期的群体 Gelmon 的研究小组回顾性分析了两组乳腺癌患者的数据，以判断现今乳腺癌的复发模式是否发生了变化。两组患者分别于 1986 年 1 月至 1992 年 12 月（组 1，n=3589）和 2004 年 7 月至 2008 年 12 月期间（组 2，n=3589）确诊患 I－III 期乳腺癌。研究抽取了患者的临床、病理、治疗和预后数据。两组患者的疾病分期、ER 和 HER2 的情况均匹配。 组 1 治疗指南规定，对于肿瘤小于 2cm、淋巴结阴性、无淋巴管浸润患者不采取全身治疗措施。全身治疗采用环磷酰胺、甲氨蝶呤、以及氟尿嘧啶（或阿霉素）联合环磷酰胺进行。绝经后妇女以他莫昔芬治疗 2 年。组 2 改变了对患者的治疗策略，包括：引入新芳香酶抑制剂、紫杉烷、曲妥珠单抗后增加了结节放疗，他莫昔芬治疗绝经前妇女，延长激素疗法的时间，改变接受二、三线全身治疗的能力。 根据受体状态进行分析，以进一步将患者区分为：ER 阳性 / HER2 阴性、ER 阳性 / HER2 阳性、ER 阴性 / HER2 阳性和 ER 阴性 / HER2 阴性等几种类别。 就如所预计的，组 2 有更多患者接受了针对 ER 阳性的辅助化疗、激素疗法，针对 HER2 阳性的抗 HER2 治疗。 2000 年以前与 2000 年以后的疗效比较 在随访的前 9 年期间，复发病例共 1704 例。根据 Gelmon 小组的分析，组 2 复发的危险比（基于 ER 状态）约为组 1 的一半。研究小组在第 1 组所看到的复发模式与 Saphner 等发表于 1996 年的论文中所描述的相同，但在第 3 年和第 4 年之间，ER 阳性乳腺癌的危险比超过并高于 ER 阴性患者。 Gelmon 医生在文章中写到：“研究表明，由于乳腺癌分子亚型差异导致复发时间和模式的差异，对这些模式还坚持采用目前治疗方法，总体疗效更好。” 尽管组 2 的 HRR 显示出明显的下降，但该组中 ER 阴性 / HER2 阴性患者（即三阴型）和 ER- 阴性 / HER2 阳性的 HRR 在第 1 年达到最高峰。组 2 的死亡风险比（HRD）下降，两组中 ER 阴性患者的 HRD 均最高。随着时间的推移，组 2 中 ER 阳性患者的 HRR，HRD 升高，在第 5 年超过了同组的 ER 阴性患者。 Winer 医生解释说，出现这种交叉模式的原因是：三阴型和 HER2 阳性乳腺癌复发早于 ER 阳性乳腺癌，复发与更高的早期死亡率有关，尤其是对于三阴型乳腺癌。 
图：组 1 和组 2 不同分子亚型的乳腺癌复发风险比比较 组 2 疗效提高的原因 Winer 医生指出：“组 2 中大多数疗效提高的患者是 HER2 阳性（无论其 ER 状态如何）和三阴性患者。HER2 阳性患者中，曲妥珠单抗对疗效的显著差异功不可没。I 期的三阴型乳腺癌已广泛采用早期化疗的治疗策略。化疗的采用以及在淋巴结阴性患者治疗中的广泛采用已使疗效获得了改善，尽管并不大。” Gelmon 医生表示，侵袭性最强的三阴型和 ER 阴性 / HER2 阳性乳腺癌最易复发。虽然这些高危患者获得疗效，但他们仍处于复发的早高峰，我们还需要在晚期复发做更多努力。虽然这些患者中 ER 阴性 / HER2 阳性复发减少，但早期复发高峰的稳固存在，映射出临床需要新治疗策略的信号，包括双重 HER2 阻断。” Winer 医生对此表示赞同，他认为最具侵袭性的乳腺癌亚型最有可能早期复发。在所有的可能性中，组 2 进行的乳房摄影筛查用于乳腺癌诊断也有利于早期疗效，加强筛查可能对早期复发的产生影响。他还补充说，这种做法对 ER 阳性和 HER2 阴性患者可能更为适用，尽管早期检测会影响早期复发率。但这种做法如何转化为长期获益仍是个未知数。 对美国患者群体的适用性 Gelmon 医生告诉 Medscape 医学新闻，这些数据将在美国对类似患者群体进行模仿，在美国所采用的指南与加拿大的相同。 此外， 2008 年至 2014 年期间确诊的 I-III 期乳腺癌患者与组 2 患者的复发模式相同。辅助治疗对于这些患者没有明显改变。同样，我们也不能对辅助治疗 5 年随访结果做太多判断。 该分析进行期间，美国有一项有广为采纳的全身治疗方案，但 Winer 医生赞同这些研究结果也适用于美国那些诊断为早期乳腺癌的患者。 |
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