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早期乳腺癌不需要更多影像学检测远处转移
ASCO（美国临床肿瘤协会）曾在 2012 年的发表文章推荐 5 项目前的临床实践应该停止，其中一项为早期乳腺癌患者，为进一步寻找是否存在远处转移而做更多的影像学检查是没有必要的，但是根据之后的临床观察，发现这一推荐并未被重视，做此影像学检查的比例还是很高。近日，一项加拿大安大略省做出的研究在 2014 年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）呈现出来，验证了这一现象，12.12 日该研究发表在 JCO 杂志上，引起了高度重视。
曾经参与两项研究的安大略省渥太华癌症中心的 Simos 博士认为：这项研究显示了绝大多数已诊断的乳腺癌的早期患者，依然会继续运用大量的影像学成像技术来进一步明确是否有出现远处转移，这与 ASCO 的指导建议相违背。 参与该研究的安大略省斯特罗纳克癌症中心的肿瘤学家 Simos 认为 ASCO 建议出版后，临床的实践模式没有发生任何变化。 ASCO 癌症价值中心的执行官，波士顿血液学 / 肿瘤学首席 Schnipper 教授说：“对于这个现象，我感到失望，但并不惊讶，我们应该理解医生的行为，因为一项检查的运用是由多因素决定的，医生会执行临床建议，但是病人们为了寻求心理安慰，确保没有远处转移，会要求更多的影像学检查。 ASCO 推荐：反对多余的影像学检查 Schnipper 教授参与了 2012 年 ASCO 制定的 5 项临床应该停止的实践行为，建议列出：对于低转移风险的乳腺癌早期患者，不要使用 PET、CT 或骨扫描的影像学方法来进一步确认是否出现转移。Schnipper 教授表示，目前研究没有任何证据表明在乳腺癌导管原位癌或者乳腺癌一、二期时使用 PET、CT 或者放射性骨扫描对患者有益。相反，不必要的影像学检查会引起不必要的侵入性伤害，辐射和误诊的发生。 基于人群的研究 Simos 博士表示，由于 ASCO 发布的这五项建议，促成了他们进行了此项研究，在研究中，他和研究团队对安大略省的乳腺癌患者的影像学检查的次数进行了统计。该团队收集了 2007 年到 2012 年期间的 50924 个患者的影像学报告，这些患者包乳腺癌一期，二期和三期，资料是从其确诊至术后三个月所做的影像学检查的记录。研究显示：为了确认是否存在远处转移，82.8％的一期患者会进行额外的影像学检查，二期患者是 89.3％，三期为 97.5％。 Simos 博士还指出，乳腺癌初诊断时的分期越高、女性年龄越小、已做过乳腺核磁共振、在非教学医院就诊或者 HER2 表达阳性者更倾向做全身的影像学检查来排查是否存在远处转移。 单中心研究分析 在试点研究中，Simos 博士和他的研究团队做了系统回顾性研究，他们收集了 200 个在渥太华癌症中心确诊并行乳腺癌切除术早期乳腺癌患者的影像学数据，200 个患者分为 2 个组，前 100 位患者是 ASCO 推荐发表之前，后 100 位是 ASCO 发表后 4 个月内的患者。研究统计发现，对于推荐发表之前和之后组的患者，行至少一个影像学检查来排查是否存在远处转移的数据没有明显差异（86％ ：83％）。 患者影像学检查发生在围手术期的比例远高于术后评估成像检查。而且几乎所有的术前影像学检查单都是外科医生执行的（90.1％），而术后的影像学检查大多数是由肿瘤科医生执行（53.8％），放射科医生（23.5％），外科医生（17.6％）。 值得引起注意的是，在乳腺癌一期、二期患者的影像学检查中未能发现有远传转移现象，提示在早期阶段行影像学检查来寻找是否存在远处转移是没必要的。 在乳腺癌三期的 22 名患者中，有 2 例发现存在远处转移，而这两例都是病理检查等级在三期 C 组。 Schnipper 教授认为，ASCO 发表的建议才 4 个月，还不够时间使其在临床实践中发挥作用。但是 Simos 博士表示，在该项建议发布出来之后，渥太华乳腺癌中心的每周多学科综合讨论中就对此进行了讨论，他认为，无论是外科医生、放射科医生、肿瘤学医生都对此引起了重视，并且 4 个月已经足够使他们了解和熟悉这项建议了。并且，Simos 博士和他的团队通过调查发现，绝大多数的临床医生都对此项建议有足够的重视，并且对此项关于早乳腺癌的影像学检查建议表示认同。 指南建议依从性缺乏的原因 Simos 博士认为，依从性缺乏是多方面因素决定的，一般来说，临床医生会接纳指南建议，文献报道说大部分的临床指南都是一种有益准则，一个有价值的学习工具，可以提高卫生临床系统的服务质量，可以有效的应用到临床实践中。 然而，这些可以被其他因素所干扰，比如：在恶性肿瘤的背景下成像检测十分方便，固有的实践模式，证据的相对不足，培训缺乏，病人为了得到安慰和确认的心理需求以及和影像学相比，毒性治疗的辅助检查，这些都对指南的应用产生影响。 未来展望 Simos 博士提出，想要改变一种固有的临床实践，仅仅发表推荐建议是不够的，应该运用其他的方法。Schnipper 教授也表示同意，他认为改变临床实践模式是一项挑战，需要运用额外的方法来改变医生的行为。 他认为，考虑到影像学检查的使用价值大小，过度的影像学检查是一种极大的资源浪费。他提出在临床实践中，常规使用影像学检查来探查早期乳腺癌是否存在远处转移应该被停止，因为影像学检查检测出远处转移的可能性极低。 他提出研究表明，在早期无症状乳腺癌患者中，一期患者利用放射学检查检测出远处转移比例大约为 0.2％，二期大约是 1.2％。 Simos 博士同时也补充道，这种上升率也会导致更高的假阳性，为了确诊或者排除，从而需要进一步的影像学检查，有的甚至会需要进行有创性的活检。而假阳性是没有办法避免的，由于医生通常治疗早期疾病，治疗模式难以发生根本性改变。 Schnipper 教授说，在美国，医生补贴应该和疾病治疗基础有效率相关联，则各类的影像学检查会影响医生补贴也会影响病人的花销。“我们应该运用市场的力量来辅助我们在治疗上选择更好的方法。” |
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