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乳腺癌手术简史
女性乳腺一直是美丽、生育及女性气质的代名词。执癌症治疗之牛耳的手术，不可避免的会导致外形毁损。两千余年来，乳腺外科领域的史实如同传说。最近，阿曼的 Lakhtakia 教授在 Sultan Qaboos University Medical Journal 发表文章，就乳腺外科方面的研究历史进行了综述。
远古的观点和实践 由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述可追溯至很早。公元前 3000 至 2500 年左右、也可能是 Imhotep（一位埃及的医师、建筑师）所著的艾德温·史密斯外科手术手稿（Edwin Smith Surgical Papyrus）中，就有乳腺癌的确切记录。古希腊也有专事乳腺疾病的神祇。 医学文献中的癌（carcinoma，希腊文 karkinoma）、硬物（scirrhous，希腊文 skirros）、恶癖（cacoethes，希腊文 kakoethes），均源自希腊文。公元前 400 年的希波克拉底认为体液（血液、痰液、黄色胆汁、黑色胆汁）失衡是疾病的原因，他对进展期乳腺癌的典型描述就代表了对癌症病因的早期理论。 公元 1 世纪，亚历山大大帝时期的医师还沿袭希腊时期的传统：切除、烧灼，留下一个大切口，并仅仅去除局部的肿瘤，是同时代外科肿瘤治疗的原则。公元 200 年，将乳腺癌归因于黑色胆汁在血液中蓄积的 Galen 认为这可能是一种全身性疾病。 这些古代医生提出，停经与癌的发生有一定关系；实际这可能是将癌症与年龄联系起来了。与前述理论相沿袭的是，Galen 让手术伤口自然流血并讨厌使用绷带，以去除黑色胆汁。癌这个词语中的“crab”是用来形容由肿瘤中发散出来的扩张血管的。 中世纪：外科近乎停滞 公元 476 年至 1500 年，医学也难以摆脱宗教的纠缠。早期的基督教信徒认为信仰胜于“野蛮”的手术。穆斯林则通过详尽的翻译、将医学知识传给后代而复兴了希腊医学。这一时期声誉卓著的阿拉伯医师Avicenna、Albucasis、Maimonides，组成了传播医学知识的三剑客。 这一时期所应用的腐蚀法、及腐蚀后使得不可切除的肿瘤达到可切除，与今天对较大乳腺癌进行化疗有异曲同工之妙。这一时期还引入了独特器械以快速去除乳腺肿瘤。 文艺复兴时期：艺术的繁荣和现代手术的创立 16 至 18 世纪，不仅仅是艺术的繁荣时期，也被证明是现代手术创立的黄金时期。此时手术不再受此前桎梏的限制，并在 16 世纪人体解剖学繁荣的基础上迅速发展起来。 18 世纪，用英格兰 Cooper 的名字而命名的乳腺 Cooper’s 韧带、以及法国 Sapper 的名字而命名的 Sapper乳晕下淋巴管丛，开创了再探乳腺癌起源及扩散的新时代。同时期的苏格兰现代外科之父 John Hunter 认为乳腺癌的病因是淋巴、而不是“黑色胆汁”。 这一时期内，浓缩的牛奶、创伤、个体类型、空气、感染等都曾被认为是致癌的原因。与病因探索同步的，手术也探索了从单纯的乳房肿瘤切除、到包括胸肌切除在内的根治性切除。 想想在缺乏麻醉的年代，仅凭技术和速度进行如此的探索，的确让人敬佩！但想到手术是唯一有望达到奇闻轶事般治愈可能的手段，也是噩梦一般！许多保守一点的医生用绷带、或铅板以“杀死”肿瘤，成了乳腺手术中的奇闻。 19 世纪：手术的黄金年代 由于手术患者的预后较好、且较安全，因此手术治疗得以迅速发展。消毒、灭菌及无菌手套的使用，是位居第一的里程碑事件。全麻则使得外科医生彻底放松了，实际上患者也彻底轻松了！20 世纪发现血型后，也可以安全输血了。 上述背景下，癌症方面的开创性贡献则是 17 世纪 Hooke 在显微镜下观察正常细胞、19 世纪 Müller 和Virchow 显微镜下观察相应的癌变细胞。Müller 摒弃了癌症起源的体液学说，表明癌症由活细胞构成、且提出转移是由于这些细胞扩散所致。 阐明乳腺癌沿着淋巴管扩散至腋窝前哨淋巴结，形成了多种切除手术方案的基础。独特扩散类型导致临床表现为对侧癌或橘皮状、以及 Paget 病，都需另行制定治疗方案。 19 世纪中叶则迎来了激进手术的时期。全乳切除、含腋窝淋巴结清扫在内的根治性手术等，在今天看来可能有些残忍，但却提供了研究乳腺癌扩散的机会。 世纪之交之际，乳腺癌手术则到了以美国约翰霍普金斯医院外科教授 William S. Halstead 之名命名的手术方案时代。这种 1894 年首次报道的根治性乳房切除术，强调完整切除肿物以防止扩散、切除胸大肌以防止复发：避免创口受病变组织或含癌细胞的淋巴管污染、分别切除时很容易漏过细碎的癌性组织。 这类肿瘤野内不能违反的准则，排除了术前活检证实是否有恶性病变的可能性，这就需要扎实的临床诊断！另一项得以终止的做法是让创面暴露以形成肉芽组织，纱布的应用可以让创面在轻度感染的情况下得以愈合。 20 世纪：手术回归手术本身 最初观察到年轻女性的乳腺癌更具侵袭性，因此认为乳腺癌据有激素依赖性。Beatson 于 1906 年开创了激素治疗的时代 - 这远早于 1967 年雌激素受体的发现、以及卵巢切除去势和肾上腺切除术。这类相对激进的方法逐渐被雌激素受体调节剂、黄体生成素释放激素阻断剂及芳香化酶抑制剂所取代。 去除内乳淋巴结并将“根治”的范围扩展至锁骨上和纵隔淋巴结的做法，一段时间内还在进行。不过，19 世纪末期及 20 世纪早期，“大专家做大切口（因此做大手术）”的说法逐渐消亡了，逐步到了“改良”根治的时代并保留胸大肌。 杀死癌细胞的医用放射学及新型的化疗也光辉渐弱，但药物去势或针对肿瘤突变受体的方案，促进了对癌症治疗策略的再思索。这些均是随着乳腺癌生物学行为方面的新知识而兴起的，且还不足以独力抗衡手术。乳腺 X线摄影以早期检出较小病灶，为手术治疗提供了新机遇。 呼吁再次回归局部手术的号召来自手术医生本身。匹兹堡大学外科教授 Bernard Fisher 使得古代 Galen 认为乳腺癌是全身性疾病的观点得以回归。大型随机对照临床试验为此提供了科学依据。 更具讽刺意味的是，广泛破坏性手术的废除、新辅助治疗试验的建立及确定，是外科医生脑力劳动的产物！意大利的 Veronesi 及诸多同仁都支持局部手术辅以辅助治疗的方案。手术回归到与其他治疗方案携手的地位。 20 世纪初以来，保乳手术及乳房重建手术、必要时联合前哨淋巴结清扫，已经占据了主体地位。仅切除部分“前哨”淋巴结（有肿瘤扩散者）将降低因腋窝淋巴结清扫所致上臂淋巴水肿的程度，足以记入手术史的年度大事。 外科医生引领微创手术迈出的第一步，就是法国医生 Verneuil 在 1887 年将正常乳腺组织自体移植入病变乳腺的美容修复术。这打开了自体移植和合成物重建乳房外形这一革命性创新的闸门：肌肉、肌皮瓣、脂肪、网膜，均是可选之物。 Holmstrom 于 1979 年创立的横向腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）法经受住了时间的考验，已经在其演化过程中有了多项调整。假体及合成物则将工业和商业也引入了该领域：凡士林、玻璃珠、橡胶、聚乙烯醇海绵、硅胶等，并且这个名单还在增加中！ 自有医学记录以来，外科一统乳腺癌治疗天下的情况曾持续了数千年。对于病灶根治性切除以期治愈的希望，总是被无麻醉所带来的生理及心理伤害而抵消。尽管今日手术又貌似到了最低点附近，但手术仍是多方案背景下的主心骨。除根治外，今天它还可以为乳腺癌幸存者在美容和治疗的平衡中提供帮助。 由乳腺癌手术史所得的教训 从乳腺癌手术的历史中，可以得出三个教训：第一，钻研历史是为挖掘已经埋没的观点：Galen 认为乳腺癌是全身性疾病的观点，两千余年后的 Fisher 就与其相呼应。 第二，治疗手段的评估，为医学增加了财富（如手术中的无菌及麻醉）、并将把该手段视为治愈唯一选择或灵丹妙药的霸权地位降至最低（如化疗之于手术）。 第三，现代医学实践中，脚踏实地的去做才是得以继续下去的办法。癌症的现代治疗中，手术通过自身调整并发挥互补作用，使其成为标准化、科学化、患者友好型技术，已经达到了目的。 |
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