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乳腺癌导丝导向定位技术：经典终将成历史
来自英国伦敦国王学院的 Douek 教授在近期的 British Journal of Surgery 上发表社论，针对乳腺癌定位导向手术（Localization-guided surgery）的临床应用现状进行评述。
定位导向手术在乳腺癌治疗中的作用日益受到重视。英国乳腺癌普查结果发现，三分之一的乳腺癌为临床不可触及的隐匿病灶。随着乳腺癌普查年龄范围的扩展和先进影像学技术的应用，越来越多的不可触及的乳腺病变得以检出，实施定位导向手术的必要性也愈加突出。 自从乳腺 X 线摄影技术应用于临床后，定位导向手术的标准方法是导丝导向定位技术（wire-guided localization，WGL）。然而 WGL 的治疗效果千差万别，一些研究发现 WGL 术后需二次手术切除的比例高达 40%，同时 WGL 也存在技术和后勤设施方面的局限性。这些缺陷也催生出其他定位导向技术，如放射导向定位技术（radio-guided localization，RGL）和术中超声定位技术（intraoperative ultrasonography，IOUS）。 尽管 RGL 早在 15 年前已经被报道，也有样本量达千例以上的队列研究表明其二次手术切除的比例低于 10%，但放射导向隐匿病灶定位（radio-guided occult lesion localization）与放射性粒子定位（radioactive seed localization）这两种 RGL 技术均未得到广泛应用。 最近的一项对比 RGL 与 WGL 治疗效果的 meta 分析结果表明：RGL 可以明显缩短手术时间，但组织切除量明显增加。然而，这项研究自身存在方法学的局限性，研究共纳入 7 项临床随机对照试验（RCT），在分析组织切除量时其中 1 项的权重高达 85%。仅有 3 项 RCT 根据预先设定的效应量进行样本量估算，然而这部分计算过高估计了两项技术切缘阳性率之间的差异，预期的切缘阳性率差异在 15%-20%，研究完成后这个差异仅为 7%。 目前仅有一项对比 IOUS 与 WGL 治疗效果的 meta 分析，其结果显示 IOUS 的切缘阳性率相对较低。但这项 meta 分析仅包含 1 项 RCT 和 9 项观察性研究，因此其结果并不能作为指导临床治疗的强推荐意见。 操作及处置放射性同位素所涉及的相关法律问题也影响 RGL 的临床应用。放射性同位素的应用需要获得法律批准。由于核素法与蓝染料的联合使用已经成为乳腺癌前哨淋巴结活检的常规手段，核素法已获得法律许可的单位同样可以使用 RGL。虽然获得 RGL 的使用资格对于大多数单位而言并非难事，但 IOUS 的临床应用却存在明显制约。外科医生通常很难获得丰富的乳腺超声诊断经验，即使经过培训，这些经验也很难长期维持。 磁定位等其他定位技术正处于发展阶段。然而，即使研究表明现有的定位技术可以作为 WGL 的替代，但 WGL 在临床实践中的统治地位依然难以撼动。其他新的定位技术也可能难以获得各研究中心的兴趣，最终重蹈覆辙。 当前时期外科医生日趋追求精细化、可视化的定位技术，这为相关技术手段及设备带来迅猛发展，而二维的乳腺 X 线摄影技术也日渐显得原始与落后。随着下一代外科医生进一步熟悉当前的新技术，他们将发现这些新技术能更加直观地进行目标定位，WGL 的优势也将逐渐消失。 对于患者而言，他们应该在更广泛的医疗范围内获得这些替代技术的潜在受益，而并非仅在少数推崇者中。因此需要对这些新技术进行更加严格的评估，以推动其在临床实践中的转变。 一旦新技术的原理、安全性、可行性等方面通过论证，应启动多中心的临床研究对其真实的临床预后进行判断，如切缘阳性需要进行二次手术切除的比例等（当前英国这一比例约 20%）。从对比 RGL 与 WGL 的 RCT 结果来看，将二者切缘阳性率之间的差异预计为 15%-20% 不切合实际，调整为 10% 或许更加合适。 对当前替代技术的严格评估意味着可以将其拥有的优势真正应用于临床实践中。这也就避免了当前存在的现象——RGL 及 IOUS 等新技术推崇者将其应用并为患者带来良好的肿瘤相关预后，而其他医疗团队始终认为研究证据不充分而拒绝放弃 WGL。 |
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