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高龄癌症患者的外科治疗更应重视个体化方案
随着全球平均寿命的延长，其实长寿本身已经成为了恶性肿瘤发展的最重要的危险因素。而且很多年龄更大的老年患者往往在接受着不规范的治疗。EUROCARE-5 研究得到了一个癌症相关生存的不乐观的结果：很多高龄肿瘤患者因为不规范的治疗而死亡。尽管目前世界公认：除了血液系统恶性疾病以外的恶性肿瘤，都可以通过多学科治疗而得最好的结局。
近期，BJS 杂志上发布了高龄患者外科治疗专题的一系列论文，这一专题表明了高龄患者的个体化治疗的重要性，并将外科领域的关注点重新转移到这些基本的问题上来，其中第一篇综述来自利物浦大学的 Audisio 博士。 我们不应该把这些全归咎于多学科团队中的内科和放疗科医师，外科医师也应该反省自身的不足，我们是否在恰当的时机给予了合适的治疗，是否对患者进行了个体化治疗，因为真正做到这些并不简单。 由于在很多研究中排除了高龄癌症患者，目前对于这类患者治疗的有效性并没有充分的证据，所以亟需这方面的高质量的、基于人群的临床研究。例如，对于高龄的早期乳腺癌患者，是否应该行腋窝清扫和前哨淋巴结活检。很多设计严谨的高质量研究得到的结论并不适用于高龄患者，因为较低年龄段患者的获益、副作用以及寿命和这些高龄患者有着本质区别。 另外一个问题就是：衰老的生理过程很复杂。有很多高龄患者身体虚弱，有认知障碍，合并很多基础病，同时服用多种药物，往往寿命有限；但是也有很多耄耋老人可以耐受一定强度的锻炼，有着活跃的社会活动。当然更多的患者是介于两者之间。所有人都清楚前者不应接过度治疗，后者则可采用更积极的疗法，但问题是对于两者之间的人群应该如何决策？ 高龄患者中约二分之一的人有营养不良、认知障碍和生活不能自理，约四分之一的有精神错乱和严重抑郁。了解这些因素对手术结局的影响也很重要。 手术的临床决策常常带有主观性。很多外科医师倾向于根据自己的经验对患者的全身状况作出一些主观判断，依靠这样的直觉有时也能作出正确决定。但是，不管这种判断方式多有效，它也不是完全可靠的。因为这种方式并不规范，缺乏客观性和一致性。因此，我们需要一个客观的判断标准。这个标准要包括对高龄患者全身状况的全面评估、个体化方案的选择以及结局的预测。 确实现在没有这样一个完善的标准，但是尚不完善的标准也可以进行妥善使用，并在此基础上改进。医学发展史中有很多这样的例子，比如 TNM 分期的发展。最近几年，老年病学评估有了一定进展，已有研究证实老年病学评估可影响手术预后，尤其是住院时间和住院花费。省时的评估方式的发展表明：全身状况差的患者可以在术前识别并可预测他们的手术结局。 Timed-Up and Go 测试是计算患者患者起身、步行 3m、转身回到座位的时间的一个评分方式。这种测试对术后并发症高危患者的检出率约是 ASA 分级的两倍。另外营养不良也是影响高龄患者术后功能恢复的重要因素，应当将该因素整合到高危患者的术前评估中去。 术后结局的改善表明临床医师和患者对个体化的决策和治疗有着同样的期待，让患者和医师站在同一条战线上很关键，但是，很多高龄患者对治疗的愿望并不强烈。 我们是否确定知情同意的过程要完全依赖患者一方的理解？我们对期望的治疗结局的讨论是否完全透明？最终，我们必须考虑我们的社会是否支持对高龄病人平等治疗？这些问题，值得思索。 |
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发布于：2016-07-05 09:34
高龄癌症患者的外科治疗更应重视个体化
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