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乳腺术后，还有可能做妈妈吗？
乳腺癌患者的生育问题，随着患者年轻化的趋势，变成了一个有更高关注度的问题。
今年，粉蝶关爱的一位姐妹，迎来了她的二宝，这个消息很是让周围的姐妹们感受到鼓舞。 为了解答更多人的困惑，我们特意邀请东莞市人民医院乳腺科副主任医师袁惠玲， 为姐妹们做一次专业的回答。 本文篇幅较长，分为上下两篇，此为上篇。 中国女性乳腺癌的发病呈现年轻化趋势，整体发病年龄比西方患者提早约10年，中位诊断年龄为48～50岁，62. 9% 的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经，50岁以下诊断的患者占57.4％，40岁以下诊断患者约占6％，年轻患者的生育诉求不可避免。 随着乳腺癌综合诊治技术的提高，年轻乳腺癌患者也能获得长期生存，她们希望能够回归正常的家庭生活，希望拥有做母亲的权利。 调查显示约有 50% 的年轻乳腺癌患者在结束治疗后有生育的愿望，由于缺乏相应的生育指导，仅有4% ~7% 的患者能成功实现，其中的原因包括医患等各方面。 年龄的增长对女性生育能力影响非常大，从女性的生育规律来讲，生育能力最强在20-24岁，30岁以后缓慢下降，35岁时是25岁时的一半，40岁时35岁的一半，44岁以后约87%女人失去受孕能力。另一方面，乳腺治疗过程中，部分治疗方法对于生育能力有可能产生影响。 因此，对于有生育需求的乳腺癌患者应在疾病诊断初始结合治疗和生育需求，给予专业的指导意见。 乳腺癌治疗对于生育的影响 乳腺癌化疗 对生育能力的影响 化疗导致的闭经与年龄、化疗药物种类及总体剂量有关。 化疗引起闭经的机制有2个： 一是化疗直接导致原生卵泡和卵子的坏死； 二是化疗造成卵巢的血供受损。 年龄<30岁的患者中，标准化疗方案极少引起卵巢早衰。 但30～40岁的患者，卵巢早衰的发生率则为10％～15％，且较年轻患者更易永久性丧失生育功能。 在所有的化疗药物中，烷化剂(如环磷酰胺)引起卵巢功能丧失的可能性最大，且累积剂量越大，绝经的发生率越高。不同的化疗方案，治疗后闭经发生不同。 此外，在年龄可控的前提下，在蒽环类药物和环磷酰胺的方案基础上加用多西他赛几乎很少引起闭经。因此不同的化疗药物，不同的化疗方案对于卵巢功能的影响是不一样的。 因此，非常有必要在治疗开始之前充分地与乳腺专科医生沟通生育要求，据此制定既能有效治疗乳腺癌又可以尽可能的减少对卵巢功能损害的更个体化的化疗方案。 内分泌治疗 对于乳腺癌患者生育能力的影响 内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌治疗中非常有效且广泛使用的治疗方法。 对于年轻乳腺癌患者，他莫昔芬是使用最广泛的药物。 目前没有明显证据证明他莫昔芬可以直接损伤卵巢功能，但是其作为己烯雌酚类似物，具有一定的致畸性，服用期间禁忌妊娠。 目前，他莫昔芬标准治疗时长是5年，部分患者可延长到10年。由于他莫昔芬药物半衰期较长，目前认为停药后至少给予2个月药物洗脱时间。 这对于35岁左右的乳腺癌患者来说是非常棘手，因为这类患者可能因为内分泌治疗时间而错过了最佳可能受孕的时机。 这一类患者是否可以缩短内分泌治疗时限，以及停用他莫昔芬后妊娠的最佳时间，目前尚缺乏可靠的临床证据支持。 生物靶向治疗 对于乳腺癌患者生育能力影响 针对HER-2的靶向治疗目前也是临床一线治疗手段。 以曲妥珠单抗为代表的靶向治疗已成为乳腺癌治疗的重要部分。 目前针对靶向治疗对生育影响的研究较少，多数学者认为靶向治疗药物如曲妥珠单抗、拉帕替尼等不会对卵巢功能造成影响。 国外研究发现紫杉醇联合曲妥珠单抗组的治疗后停经率低于含烷化剂治疗组。 因此，目前普遍观点认为HER-2靶向治疗对乳腺癌卵巢功能没有明显抑制。 乳腺癌患者妊娠 对于患者远期预后的影响 既往普遍认为乳腺是雌激素靶向器官，相当一部分乳腺癌是激素依赖型。 考虑到妊娠期间雌激素水平增高，很多乳腺专科医师既往观念认为，激素水平可能影响乳腺癌患者预后，因此不主张患者受孕。 但目前这一观点也逐渐发生转变。多个回顾性研究及Meta分析结果：与患病后未妊娠的乳腺癌患者相比，患病后妊娠的患者死亡风险可降低约41％。 尽管如此，该类研究也难免存在“健康妈妈效应”的选择偏倚，也就是预后较好的乳腺癌患者才选择妊娠。 进一步将所有患者分为乳腺癌后妊娠组和乳腺癌后未妊娠也无复发两组，结果提示两组的生存无差异。 另一项研究分析了妊娠对不同雌激素受体状态乳腺癌患者生存的影响，结果提示： 雌激素受体阳性患者妊娠不增加复发风险，其无病生存率与雌激素受体阴性者及未妊娠者无差异； 妊娠者的总体生存率优于未妊娠者，与雌激素受体状态无关。 目前有两种假说： 一种观点认为，乳腺癌患者在辅助治疗期间，长期处于低雌孕激素水平环境，妊娠后高浓度雌孕激素水平可以诱导乳腺癌细胞的凋亡。 另一假说认为，女性怀孕后体内出现胎儿微嵌合体，可以激发体内的免疫系统，清除母体循环中潜在的乳腺癌细胞，从而改善患者的预后。 然而，对于乳腺癌易感基因1（BRCA1）和乳腺癌易感基因2（BRCA2）携带者，由于此类患者终身患癌风险较高，且目前认为携带BRCA1和BRCA2突变乳腺癌患者治疗后行双侧卵巢及输卵管切除术是影响预后的一个重要因素，能显著降低乳腺癌相关死亡率。 来自加拿大、美国等11 个国家的53例携带 BRCA1 和 BRCA2 的乳腺癌诊断后经历妊娠的患者进行了中位时间为10.2年的随访研究，结果未发现乳腺癌诊断后经历妊娠会对携带 BRCA1和BRCA2基因的患者的生存预后即乳腺癌相关死亡率造成不良影响。 但是，在诊断乳腺癌后由于生育计划是否可能导致失去行双侧卵巢及输卵管切除术的最佳手术时机从而间接影响预后，目前尚无定论。 另一方面，乳腺癌患者对于生存的忧虑，还考虑到新生儿的健康问题。 目前国外多个回顾性研究结果认为：发现乳腺癌患者的新生儿与正常人群新生儿相比，包括新生儿畸形等不良事件并没有明显增加。 化疗后妊娠不会增加后代畸形或智力低下的风险。 但是对于BRCA突变患者由于基因易感与家族性乳腺癌密切相关，因此对于基因突变携带者，有必要妊娠前向产科医生及遗传专家咨询，避免将突变基因遗传给下一代。 因此，从目前的证据来看，乳腺癌患者治疗后妊娠是安全的、可行的，若患者有妊娠的意愿，应当支持。 |
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