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治疗乳腺癌切除卵巢(卵巢功能抑制)到底有多大作用?

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更多 发布于:2018-07-09 16:01
乳腺癌已经成为威胁中国女性健康的一大恶性肿瘤,发病率呈逐年递增趋势。中国乳腺癌发病率年增幅速度是世界平均水平的2倍,且年轻化趋势显著,约有60%的患者在诊断时仍为绝经前状态

据统计,中国绝经前女性早期乳腺癌患者中 50%~60%
激素受体为阳性,辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段,治疗方式如他莫昔芬与卵巢功能抑制。采用他莫昔芬治疗 5~10
年已经成为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方式。卵巢功能抑制(OFS)是指通过手术或药物抑制卵巢产生雌激素。OFS
已经应用于乳腺癌治疗数十年,早期辅助治疗研究证实,单独的 OFS 能够降低50岁以下乳腺癌患者的复发风险,改善生存情况。

OFS的作用机制
绝经前女性下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH),与垂体细胞膜上相应受体结合,使垂体释放黄体生成素(luteinizing
hormone,LH)和卵泡刺激素(follicle-stimulating
hormone,FSH),从而作用于卵巢并释放雌激素。雌激素能促进乳腺肿瘤的生长。根据对受体作用的方式,常用药物包括 GnRH-a(促性腺激素释放激素激动剂)和
GnRH-A(促性腺激素释放激素拮抗剂)。GnRH 激动剂常见有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林;GnRH 激动剂通过对垂体持续刺激,抑制垂体分泌 LH 和
FSH,雌激素的分泌量随之下调,从而达到下调雌激素水平的目的。拮抗剂主要通过与内源性 GnRH 竞争性结合 GnRH
受体结合,阻断二聚体复合物形成,进而控制促性腺激素的分泌(LH和FSH)。常见药物是加尼瑞克和西曲瑞克等,目前主要用于辅助生殖医学控制性促排卵治疗。

OFS方式和选择
OFS
方式主要包括双侧卵巢手术去势、卵巢放疗去势和药物去势。手术去势包括传统手术切除术和腹腔镜手术切除术,这种方式为有创性操作并且不可逆。卵巢切除术虽然可使血清E2浓度迅速降低,但患者也永久性失去卵巢
。卵巢放疗相关研究显示,20%~30%
的患者经放疗后不能成功达到卵巢去势的效果,且整体诱导雌激素下降的水平显著差于卵巢切除术,因而临床使用受到了限制。去势药物GnRH-a能够抑制血清中雌激素水平,其抑制程度与手术去势相似。因此
GnRH-a 是绝经前乳腺癌患者一种理想的 OFS 方法,2016 年的 ASCO 关于 OFS 的指南更新也推荐其为 OFS
疗法的选择。

中高危风险患者是OFS的获益人群
2014年公布了SOFT研究结果,5年随访结果显示,OFS联合他莫昔芬对比他莫昔芬在总体人群中没有显著获益。但在接受化疗的亚组中,与他莫昔芬单药组(78.0%)相比,OFS联合芳香化酶抑制剂组(85.7%)和OFS联合他莫昔芬组(82.5%)的5年无病生存绝对获益分别为7.7%和4.5%。复发风险分别降低了35%和22%。
在年龄<35
岁的年轻患者中,与他莫昔芬单药组(67.7%)相比,OFS联合芳香化酶抑制剂组和OFS联合他莫昔芬组的5年无病生存绝对获益分别为15.7%和11.2%;在未化疗的亚组中,3个治疗组的无病生存率都在95%以上。结果显示OFS联合他莫昔芬对比他莫昔芬单药的获益在中度复发风险的患者中有所提高,在高度复发风险的患者中较为显著。

OFS治疗需要考虑哪些因素
2015年St. Gallen 共识指出,考虑使用 OFS
的因素包括:年龄小于等于35岁、接受辅助化疗后仍为绝经前雌激素水平、4 个以上淋巴结转移、组织学分级为 3
级或多基因检测显示不良预后的患者。

2016 年 ASCO 更新的 OFS 治疗指南指出,较高危患者应当接受含 OFS
的内分泌治疗,低危患者则不需要使用含 OFS 的内分泌治疗;临床分期为 Ⅱ 或 Ⅲ 期患者应接受辅助化疗的患者,推荐接受含 OFS 的内分泌治疗;临床分期为Ⅰ或
Ⅱ 期考虑使用化疗的较高危患者,考虑含 OFS 的内分泌治疗 。

总体来说,对于绝经前激素受体阳性的患者,尤其是复发转移中高危险度分级的患者,卵巢功能抑制联合辅助内分泌治疗,可以显著改善患者的总生存和无病生存,是一种安全有效的治疗手段。
 
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